Lesioni da pressione a domicilio: il materasso non basta

Nota di lettura

Questo articolo parla prima di tutto a persone assistite e familiari, ma conserva un secondo livello di lettura per infermieri e professionisti del wound care, cioè della cura avanzata delle ferite. Quando compare una sigla o un termine inglese utile, viene spiegato alla prima occorrenza.

Due storie diverse, costruite da situazioni reali

I due microcasi che seguono sono compositi: combinano situazioni osservate in persone diverse e modificano i dettagli non essenziali, così da non rendere riconoscibile nessun paziente.

Microcaso 1 — Il tallone dopo un intervento

Dopo un intervento al femore, una persona anziana torna a casa molto meno mobile. Passa quasi tutta la giornata a letto e appoggia sempre il tallone sul materasso. Nei primi giorni la cute sembra integra; poi compare una zona persistente più scura e dolente. La famiglia pensa soprattutto a comprare un “materasso antidecubito”, ma nessuno ha ancora verificato se il tallone sia davvero libero dalla pressione del materasso.

Microcaso 2 — Il sacro durante l’allettamento

Un’altra persona resta a letto per alcuni giorni dopo una grave infezione. Scivola spesso verso i piedi del letto e, per riportarla più in alto, i familiari la tirano sotto le ascelle. Suda, usa presìdi assorbenti e mangia meno del solito. Nella zona del sacro, alla base della schiena, la cute diventa più fragile, irritata e infine si apre.

Nelle due storie il materasso o la medicazione attirano subito l’attenzione, mentre è meno evidente quanto conti ciò che accade nelle altre ore: la posizione mantenuta, gli spostamenti, l’umidità e l’aiuto durante i pasti. Per capire come prevenire il danno occorre tenere insieme questi elementi, partendo da ciò che la pressione fa ai tessuti.

La risposta essenziale

Quando una parte del corpo resta sotto un carico che i tessuti non riescono a tollerare, può svilupparsi una lesione da pressione. Il problema riguarda quindi il modo in cui il corpo appoggia e si muove, anche prima che si veda una ferita. Pressione e shear — in italiano forze di taglio, cioè lo scorrimento degli strati profondi mentre la cute resta relativamente ferma — possono deformare direttamente i tessuti, ridurre l’apporto di sangue ai tessuti (perfusione) e contribuire al danno in profondità [1].

Prevenire significa quindi costruire un piano: valutare il rischio, osservare cute e tessuti, ridurre pressione e forze di taglio, mobilizzare e riposizionare in modo individualizzato, scaricare i talloni, scegliere superfici adeguate, gestire incontinenza, calore e umidità a contatto con la pelle, controllare dispositivi, nutrizione e idratazione e rendere tutto questo realmente sostenibile nelle ventiquattro ore [2–7].

Se la lesione è già presente, si aggiungono valutazione professionale, distinzione da lesioni di altra origine, classificazione corretta, documentazione dell’andamento nel tempo, controllo di dolore e infezione, scelta ragionata della medicazione e coordinamento degli accessi e dei presìdi [8,9].

PARTE A — PRIMA CHE LA CUTE SI APRA

Rischio e primi cambiamenti: non aspettare la ferita

Essere allettati è un rischio evidente, ma non è l’unico. Anche una persona seduta molte ore, incapace di cambiare posizione in modo efficace, con ridotta sensibilità, dolore, difficoltà di memoria o comprensione, gonfiore, malnutrizione, incontinenza o dispositivi che comprimono i tessuti può sviluppare una lesione da pressione [2].

Il rischio può cambiare in pochi giorni. Dopo un ricovero o un intervento una persona prima autonoma può tornare a casa con meno forza e resistenza, sonnolenta, con poco appetito e bisognosa di aiuto per spostarsi dal letto alla sedia. Per questo la valutazione va ripetuta quando cambia mobilità, stato clinico, alimentazione, continenza, livello di coscienza o capacità di collaborare.

La cute integra non garantisce che sotto sia tutto normale. Dolore localizzato, cambiamento persistente di colore rispetto alla zona circostante, aumento o riduzione della temperatura, edema, indurimento o diversa consistenza possono essere segnali precoci. Nelle carnagioni scure il colore può essere meno informativo: confronto con i tessuti vicini, palpazione, temperatura e dolore diventano ancora più importanti [2].

Per chi lavora nel settore: alcune tecnologie misurano l’edema focale o la Sub-Epidermal Moisture (SEM), cioè l’umidità subepidermica associata all’accumulo di liquido nei tessuti. La International Guideline 2026 la considera un possibile supporto aggiuntivo alla valutazione visiva e tattile quando disponibile, con raccomandazione condizionale e certezza delle prove molto bassa. Non sostituisce l’esame clinico né è un requisito per una buona prevenzione domiciliare [3].

STRUMENTO 1 — Mappa pratica delle aree da controllare

Igiene, vestizione e cambi di posizione sono occasioni per osservare la pelle. Sapere quali zone restano sotto carico aiuta a usare questi momenti con attenzione, senza dover trasformare tutta la giornata in un controllo continuo.

Supino, cioè sulla schiena:

• occipite e parte posteriore della testa;
• scapole e gomiti;
• regione sacrale e coccigea;
• talloni;
• qualunque punto sotto tubi, tutori, cateteri, ossigeno o altri dispositivi.

Sul fianco:

• orecchio e lato della testa;
• spalla;
• coste e fianco;
• sporgenza ossea sul lato dell’anca, chiamata grande trocantere;
• faccia interna o esterna delle ginocchia se si toccano;
• sporgenze ossee delle caviglie (malleoli) e lato del piede.

Seduto:

• sacro e coccige;
• tuberosità ischiatiche, cioè le zone su cui “si sta seduti”;
• parte posteriore delle cosce se il bordo della seduta comprime;
• piedi e talloni;
• schiena, gomiti e punti di contatto con carrozzina, cinture o dispositivi.

Non tutte queste sedi hanno lo stesso rischio in ogni persona. La mappa serve a non dimenticare le aree realmente sottoposte a carico.

Dispositivi: il rischio che si nasconde sotto

Maschere, cannule per ossigeno, tutori, gessi, cateteri, tubi, elettrodi e sistemi di fissaggio possono provocare Device-Related Pressure Injuries (DRPI), cioè lesioni da pressione correlate a dispositivi. Anche un oggetto lasciato nel letto può diventare un punto di pressione [6].

La cute sotto e intorno al dispositivo va controllata regolarmente quando è sicuro farlo. Il dispositivo deve avere misura e fissaggio appropriati; tensione, trazione, pressione e umidità vanno ridotte per quanto possibile senza comprometterne la funzione. Non esiste una frequenza identica per ogni presidio: rischio della persona, tipo di dispositivo e indicazioni del produttore contano più di una regola astratta [6].

Le prime 24–48 ore: trasformare il rischio in una giornata reale

Dopo aver individuato le zone a rischio, bisogna tradurre le indicazioni nella giornata: dove la persona trascorrerà il tempo, quali movimenti riuscirà a fare e chi potrà aiutarla. Anche i periodi in cui nessuno è accanto al letto vanno considerati, per concordare un piano che sia realmente praticabile.

All’inizio servono almeno queste domande:

• riesce a cambiare posizione da sola, anche di pochi centimetri?
• quanto tempo passa a letto e quanto in poltrona o carrozzina?
• quali zone restano caricate più a lungo?
• i talloni sono realmente scaricati?
• chi può aiutare nei trasferimenti e quante volte?
• la persona scivola verso il fondo del letto?
• ci sono incontinenza, sudore o presìdi assorbenti spesso umidi?
• mangia e beve come prima?
• quali dispositivi restano a contatto con la cute?
• quale superficie usa oggi, non quella che forse arriverà fra una settimana?

Se compilando il piano emerge che chi assiste non riesce fisicamente a sostenerlo, è un’informazione da portare subito ai professionisti. Può servire una strategia diversa, un ausilio o un’altra persona che aiuti. Riconoscere quel limite permette di rivedere l’assistenza sulla base delle possibilità reali della famiglia.

Materasso e superfici: necessari, ma non magici

Le superfici di supporto — materassi, sovramaterassi, cuscini e sistemi dedicati — servono a redistribuire il carico. Le caratteristiche rilevanti comprendono quanto la persona riesce a “immergersi” nella superficie e quanto questa la avvolge adattandosi ai contorni del corpo, oltre alla gestione di calore e umidità [4].

La scritta “antidecubito” non basta. Una superficie va scelta in relazione a rischio, peso, postura, mobilità, incontinenza, comfort, lesioni presenti e capacità di usarla correttamente. Anche una superficie eccellente può essere inefficace se la persona resta sempre nella stessa posizione o se il tallone continua a premere sul letto.

Riposizionare: non una sveglia uguale per tutti

Una volta scelta la superficie, resta da concordare quando e come cambiare posizione. L’intervallo di due ore è molto conosciuto, ma i tessuti non hanno tutti la stessa tolleranza e la persona può muoversi più o meno autonomamente. La International Guideline 2026 suggerisce che intervalli di due oppure tre ore possano essere implementati per molte persone a rischio che usano un’appropriata superficie di redistribuzione; la raccomandazione è però condizionale e la certezza delle prove è molto bassa [4].

Per scegliere l’intervallo, il professionista deve quindi valutare quanto la persona si muova da sola e su quale superficie riposi. Contano anche dolore, sonno, cambiamenti della cute ed eventuali più zone da proteggere. Il piano viene poi verificato nella pratica: la persona tollera quella posizione e quell’intervallo senza sviluppare segni di carico?

Anche piccoli spostamenti spontanei possono contare. Al contrario, una rotazione eseguita “a orario” ma che lascia il sacro o il tallone ancora caricati non raggiunge l’obiettivo.

Riposizionare non significa trascinare

Quando il corpo scivola mentre la pelle resta relativamente aderente al lenzuolo, aumenta lo shear, cioè la deformazione di taglio nei tessuti profondi. L’attrito agisce soprattutto sulla superficie cutanea. I due fenomeni possono coesistere [1].

Per questo servono tecnica, numero adeguato di persone e ausili di movimentazione quando necessari. Sollevare o far scorrere in modo controllato è diverso dal trascinare la persona per le ascelle. Se ogni riposizionamento richiede uno sforzo enorme, il problema non si risolve chiedendo al familiare di “farlo più spesso”: va riprogettata l’assistenza.

Talloni, seduta, continenza, nutrizione e lavoro di chi assiste

Il tallone: deve essere davvero libero

Il tallone è una sede particolarmente vulnerabile, anche su superfici evolute [5]. Se si usa un cuscino per scaricarlo, non basta metterlo sotto il piede. Il supporto deve sostenere la gamba lungo il polpaccio, distribuendo il peso su un’area ampia, mentre il tallone rimane completamente sollevato dalla superficie.

Il supporto non dovrebbe concentrare pressione sul tendine d’Achille, nella regione dietro il ginocchio o sulla zona del nervo peroneale. Dopo aver sistemato la persona, bisogna ricontrollare che il tallone sia ancora “sospeso”: cuscini e gambe si spostano [5].

Se servono talloniere o dispositivi specifici per togliere pressione dalla zona (offloading), la scelta va individualizzata e il loro uso va controllato. Un dispositivo mal posizionato può diventare a sua volta una fonte di pressione.

La seduta conta quanto il letto

Una persona può passare poche ore a letto e molte in poltrona. In quel caso il “materasso perfetto” protegge soltanto una parte della giornata. Postura, cuscino, profondità della seduta, appoggio dei piedi, scivolamento e possibilità di cambiare posizione devono entrare nello stesso piano.

Incontinenza, sudore e microclima

Urine, feci, sudore e calore prolungato possono indebolire la barriera cutanea. La Incontinence-Associated Dermatitis (IAD), cioè dermatite associata a incontinenza, è un danno da umidità e irritanti e non è la stessa cosa di una lesione da pressione; può però coesistere con essa e rendere la cute più vulnerabile [2,8].

Detersione delicata, asciugatura senza sfregamento, cambio tempestivo dei presìdi saturi e prodotti barriera quando indicati sono più sensati di lavaggi aggressivi, eccesso di sapone o sfregamento ripetuto.

Nutrizione e idratazione: prima capire il problema

Perdita di peso, appetito ridotto, difficoltà a deglutire, stanchezza al pasto e necessità di aiuto per mangiare o bere sono dati clinici. Malnutrizione e rischio nutrizionale si associano a sviluppo e maggiore gravità delle lesioni da pressione e possono ostacolare la guarigione [7].

Non segue però che “più proteine” o “più integratori” siano utili a tutti. La Cochrane 2024 giudica ancora incerto l’effetto di molti interventi nutrizionali [10]. La International Guideline 2026 suggerisce, negli adulti con lesione da pressione, supplementi contenenti proteine, arginina, zinco e micronutrienti per favorire la guarigione, ma la raccomandazione è condizionale e la certezza delle prove è molto bassa [7].

I supplementi nutrizionali orali (ONS, dall’inglese Oral Nutritional Supplements), assunti per bocca, possono quindi essere parte di un piano quando assunzione e fabbisogni non coincidono, non una “terapia standard” da comprare automaticamente. Vanno considerati assunzione reale, difficoltà a deglutire, funzione di reni e fegato, diabete, altre malattie presenti e obiettivi della persona.

E il collagene? La stessa linea guida 2026 non formula una raccomandazione a favore o contro la supplementazione di collagene per promuovere la guarigione delle lesioni da pressione [7]. Questo è un buon esempio di differenza fra un’ipotesi interessante e una pratica sostenuta da prove abbastanza solide da diventare consiglio pubblico.

PARTE B — QUANDO LA LESIONE È GIÀ PRESENTE

Prima di classificare, capire che lesione è

Non tutto ciò che compare sul sacro o sul tallone è automaticamente una lesione da pressione. Dermatite associata a incontinenza, ferite vascolari, lesioni neuropatiche, skin tears — lacerazioni della cute fragile — e altre condizioni possono assomigliarsi [2,11].

Prima di assegnare uno stadio a una lesione da pressione, occorre riconoscerne la causa. Per chi assiste il compito non è assegnare uno stadio da una fotografia: è riconoscere un cambiamento, ridurre il carico se possibile e far valutare la persona.

Nella stessa serie, «Una ferita che non guarisce: perché la medicazione viene dopo la valutazione» affronta le ferite traumatiche e il metodo generale di lettura di una ferita. Qui riprendiamo quel filo e lo rendiamo specifico per le lesioni da pressione: stessa attenzione a tessuti, essudato, margini e andamento, ma con una classificazione propria e considerando il ruolo della pressione e delle forze di taglio nella sua origine.

Che cosa documenta il professionista

La valutazione domiciliare considera almeno:

• sede e probabile meccanismo;
• lunghezza, larghezza e area;
• profondità visibile ed eventuali sottominature;
• tessuti presenti nel letto della ferita;
• margini e cute perilesionale;
• quantità e caratteristiche dell’essudato;
• dolore;
• odore interpretato nel contesto;
• segni di infiammazione o infezione;
• perfusione;
• mobilità e postura;
• superfici e dispositivi;
• continenza e microclima;
• stato nutrizionale;
• altre malattie presenti, farmaci e obiettivi;
• possibilità concreta di realizzare il piano.

Queste informazioni spiegano perché conoscere lo stadio non basti a decidere il trattamento. Due lesioni classificate allo stesso modo possono trovarsi in persone con mobilità, dolore, condizioni cliniche e possibilità di assistenza diverse: il piano deve tener conto anche di queste differenze.

Escara del tallone: “nera” non significa automaticamente “da togliere”

Un’escara del tallone asciutta, aderente e integra, senza arrossamento, sensazione di liquido sotto il tessuto (fluttuazione), fuoriuscita di liquido o altri segni di infiammazione o infezione, non viene automaticamente rimossa. Perfusione, stabilità, obiettivi e condizioni della persona cambiano la decisione [11,13].

Una zona di tessuto morto umida, instabile, che perde liquido o presenta fluttuazione o associata a sospetta infezione è invece uno scenario diverso e richiede rivalutazione professionale. In entrambi i casi chi assiste non ammorbidisce, incide o rimuove il tessuto a casa.

Essudato, dolore, cute perilesionale e infezione

Una volta descritto il quadro, il confronto nel tempo aiuta a capire se la lesione stia cambiando. Il professionista considera insieme ciò che accade alla ferita e le condizioni generali della persona, perché un singolo segno non basta a interpretare il peggioramento.

Un aumento nuovo dell’essudato, odore che cambia, dolore crescente, tessuto friabile, sanguinamento facile, arrossamento o calore perilesionale, aumento delle dimensioni o deterioramento del fondo possono aumentare il sospetto d’infezione, soprattutto se compaiono insieme o rappresentano un cambiamento rispetto alle condizioni precedenti [9].

Febbre, brividi, confusione, marcata debolezza o peggioramento generale spostano l’attenzione dall’infezione locale alla possibile diffusione o compromissione sistemica. Nelle persone fragili i segni possono essere meno tipici.

Colonizzazione non significa infezione

Una ferita aperta ospita microrganismi senza che questo significhi automaticamente infezione. Per questo una coltura positiva, da sola, non decide l’antibiotico [8,9].

Il campionamento microbiologico non è automatico. Quando serve realmente identificare i microrganismi, l’International Wound Infection Institute (IWII) considera preferibile il campione tissutale; quando non è possibile e si usa un tampone, raccomanda la tecnica di Levine dopo appropriata preparazione della ferita [9]. È informazione che spiega il metodo professionale, non un tutorial per chi assiste.

Antibiotici e antimicrobici: indicazione, obiettivo, rivalutazione

Il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) non raccomanda antibiotici sistemici semplicemente per “far guarire” una lesione da pressione né sulla sola base di una coltura positiva. Sono indicati quando il quadro clinico lo richiede, per esempio in presenza di infezioni gravi come la sepsi, infezione della pelle e dei tessuti sottostanti che si estende (cellulite), o infezione dell’osso (osteomielite) [8].

Lo stesso principio vale per antisettici e medicazioni antimicrobiche: non sono una scorciatoia universale. L’uso responsabile degli antimicrobici, chiamato antimicrobial stewardship nella letteratura internazionale, richiede indicazione, obiettivo, durata e criteri di rivalutazione [9].

Materiali e frequenza: la medicazione viene dopo il piano

La scelta della medicazione dipende da ciò che deve essere gestito: tessuto, profondità, essudato, cute perilesionale, dolore, sede, rischio di trauma e frequenza possibile dei cambi [8].

Una medicazione che controlla bene un essudato abbondante può essere inutile o dannosa su una ferita quasi asciutta. Un adesivo tollerato su cute integra può traumatizzare una cute fragile. Un prodotto teoricamente ottimo può fallire se a casa non può essere mantenuto o cambiato con la frequenza necessaria.

NICE sconsiglia la garza come medicazione per le lesioni da pressione nell’adulto e non raccomanda l’uso routinario di antisettici o antimicrobici topici [8]. Questo non significa che esista un “materiale migliore” per tutti: significa che la scelta deve essere coerente con la valutazione.

La frequenza dei cambi è anch’essa un risultato del piano, non una prescrizione generica. Dipende da essudato, tenuta, saturazione, cute perilesionale, rischio di contaminazione, dolore e caratteristiche del presidio.

Coordinare presìdi e territorio: la cura continua anche mentre si aspetta

A domicilio la domanda “che materasso serve?” diventa presto anche “chi lo prescrive?”, “chi lo fornisce?”, “quanto tempo ci vuole?” e “che cosa facciamo nel frattempo?”.

Il principio è questo: prima si definiscono necessità cliniche e soglia minima di sicurezza. Poi si cerca la combinazione sostenibile di presìdi, accessi professionali, capacità di chi assiste e opportunità offerte dal Servizio sanitario. Le risorse economiche possono cambiare il modo di realizzare il piano; non cambiano ciò che viene riconosciuto come necessario.

Il “piano B” mentre il presidio non è ancora arrivato

Attendere una fornitura non significa sospendere la prevenzione. Nel frattempo bisogna:

• scaricare le zone più a rischio con strategie sicure già disponibili;
• ridurre il tempo nelle posture peggiori;
• ottimizzare la superficie presente senza creare nuovi punti di pressione;
• controllare umidità, continenza e dispositivi;
• sostenere alimentazione e idratazione secondo il quadro clinico;
• organizzare persone e accessi necessari;
• anticipare la rivalutazione se la cute peggiora.

A volte la soluzione temporanea richiede un acquisto privato; altre volte basta correggere postura, scarico o organizzazione. La decisione viene dopo la valutazione, non prima.

La valutazione domiciliare: vedere la giornata, non solo la ferita

A domicilio si può osservare ciò che una fotografia non mostra: come la persona scivola nel letto, dove appoggiano i talloni, quanto resta seduta, se il cuscino si sposta, come vengono effettuati igiene e cambi, quanto sono umidi i presìdi, chi riesce davvero a movimentarla e quali materiali sono disponibili.

Queste osservazioni collegano la cura della ferita all’organizzazione dell’assistenza. Scegliere la medicazione e concordare come verrà cambiata, come sarà ridotta la pressione e chi aiuterà negli spostamenti sono parti dello stesso lavoro.

Una valutazione infermieristica domiciliare può quindi includere rischio, scarico, superficie, mobilizzazione, cute, continenza, nutrizione, medicazione, educazione, documentazione, reperimento dei presìdi e criteri di rivalutazione. La guarigione non dipende da una garza isolata, ma dalla coerenza di tutte queste decisioni.

Nota editoriale

Questo contenuto serve a riconoscere il rischio e organizzare meglio l’assistenza. Non consente di classificare autonomamente una lesione, rimuovere tessuto non vitale (sbrigliamento o debridement), raccogliere campioni per esami microbiologici o eseguire altre procedure professionali. Una fotografia può essere utile per orientare la priorità della valutazione e documentare i cambiamenti, ma non sostituisce la valutazione diretta quando il quadro lo richiede.