Infermiere di famiglia e continuità assistenziale
Un riferimento infermieristico nel tempo
Per non ricominciare ogni volta da zero: situazione aggiornata, priorità condivise, continuità degli interventi e coordinamento pratico delle risorse.
Tre livelli indicativi
Il care management si adatta all’intensità reale
La valutazione iniziale domiciliare è sempre inclusa e gratuita. Tutti i profili prevedono una reperibilità quotidiana concordata in regime di teleassistenza: non è una reperibilità H24 né sostituisce medico, servizi territoriali o emergenza.
Coordinamento essenziale
0–2 accessi indicativi al mese
Riferimento quotidiano a distanza per coordinamento, monitoraggio dei parametri concordati e organizzazione della rete. Gli eventuali accessi di OSS o altri professionisti hanno costo separato.
Continuità assistenziale
4–8 accessi indicativi al mese
Presenza in genere 1–2 volte a settimana, reperibilità quotidiana e teleassistenza strutturata, con sostegno a familiari e caregiver.
Care management intensivo
8–16 accessi indicativi al mese
Maggiore presenza, prestazioni semplici, reperibilità quotidiana a distanza e coordinamento prolungato con servizi, enti e professionisti.
Accessi, contatti e attività sono stimati nel progetto assistenziale: non sono crediti da accumulare. Il livello può essere aumentato o ridotto nel tempo; continuità e intensivo possono accompagnare una fase iniziale oppure proseguire a lungo se il bisogno persiste.
Percorso continuativo
Quando è utile
Per fragilità, cronicità o casi complessi in cui paziente e famiglia hanno bisogno di un professionista che conosca la storia e mantenga il filo dell’assistenza.
Cosa comprende
- Valutazione periodica dei bisogni
- Pianificazione e aggiornamento della situazione
- Accessi e contatti programmati
- Educazione e sostegno al caregiver
- Care management e coordinamento pratico della rete
Come funziona
- Costruiamo un quadro condiviso di bisogni, risorse e priorità.
- Definiamo livello di intensità e modalità di contatto.
- Aggiorno il piano e tengo traccia dei cambiamenti rilevanti.
- Quando serve, facilito il raccordo con famiglia, curanti e servizi.
Cosa preparare
- Storia assistenziale e problemi prioritari
- Terapie, prescrizioni e professionisti già coinvolti
- Risorse e disponibilità della famiglia
- Obiettivi realistici per autonomia, sicurezza e qualità di vita
Presenza domiciliare e riferimento a distanza
La teleassistenza mantiene la continuità tra gli accessi, sostiene il caregiver e rende possibile una reperibilità quotidiana concordata, con modalità, fasce e tempi di risposta proporzionati al livello assistenziale.
Da sapere
Infermiere di famiglia non significa reperibilità H24 garantita (se non quando concordato), né sostituzione del medico o dei servizi territoriali. La reperibilità quotidiana a domicilio e a distanza, tempi di risposta e intensità vengono definiti nel progetto assistenziale. Il servizio descritto è un percorso infermieristico libero-professionale privato e non coincide con il servizio di Infermiere di Famiglia e Comunità eventualmente erogato dal SSN.
Cerchi un riferimento stabile?
Descrivi la situazione e chi è già coinvolto: il primo colloquio serve a capire quale continuità è realmente utile.